Неполноценный рубец на матке

Норма и патология рубца

Если разрез на матке хорошо зажил, то во время УЗИ рубец будет едва заметным или вообще невидимым. В норме его толщина составляет не менее 4-5 мм. Во время вынашивания ребенка этот показатель меняется. На 32-33 неделе нормальной считается толщина рубца 3,5 мм, на 37-38 – 2 мм.

Несостоятельный рубец на матке

Неполноценный рубец на матке тонкий. Толщина нижнего сегмента органа составляет менее 3 мм. Отмечаются рубцовые изменения. Если повреждение заместилось соединительной тканью, мышечный слой матки не может полноценно растягиваться с ростом плода, появляется вероятность разрывов. Причем изменения могут возникнуть и в рубце нормальной толщины. В этом случае он также будет считаться несостоятельным.

От чего бывает неполноценный рубец

Осложнение возникает из-за особенностей проведения операции, а также характера и продолжительности восстановительного периода. Основные причины формирования несостоятельного рубца:

Нарушение сроков реабилитации. Для полного восстановления матке требуется 1-2 года. Если в течение этого периода забеременеть, поставить внутриматочную спираль или пройти процедуру аборта путем выскабливания, ткани не успеют полноценно срастись. Поэтому при необходимости каких-либо гинекологических процедур следует в обязательном порядке сообщать врачу о перенесенной операции.
Поздняя повторная беременность. Женщинам, перенесшим КС, рекомендуется планировать следующую беременность не позднее, чем через 4 года после хирургического вмешательства. Иначе в области шрама нарастает соединительная ткань, что делает его менее эластичным.
Наличие осложнений после кесарева сечения. Если после операции возникло воспаление или из-за недостаточной сократительной способности матки в ней остались части плаценты, что потребовало выскабливания, формирование полноценного рубца усложняется.
Наложение неподходящих швов. Зашивать разрез на матке после КС следует специальными саморассасываюмися синтетическими нитями. При зашивании непрерывными швами риск осложнений достигает 95,4%.

Осложнения неполноценного рубца

Формирование неполноценного рубца может вызвать осложнения во время второй беременности. У каждой третьей женщины случается выкидыш на разных сроках. Часто диагностируется плацентарная недостаточность, при которой питательные вещества и кислород поступают к плоду в недостаточном количестве. В этом случае ребенок может погибнуть.

Плацентарная недостаточность при рубце на матке

Во время родов велик риск разрыва матки. Если это происходит, малыш может умереть из-за нехватки кислорода, а мама – из-за обширного внутреннего кровотечения. Даже если этого не случается, в большинстве случаев матку приходится удалять. Спасти ситуацию может только экстренное КС при своевременной диагностике патологии.

Клинические рекомендации

Чтобы избежать формирования неполноценного рубца или диагностировать его на ранних стадиях, женщинам после кесарева необходимо регулярно проходить УЗИ, особенно при планировании очередной беременности.

Если после КС появились признаки эндометрита (боли внизу живота, обильные маточные кровотечения, гнойные выделения из влагалища) — необходимо немедленно обратиться к лечащему врачу для диагностики и выбора адекватного метода лечения.

Рекомендуется соблюдение мер контрацепции в течение хотя бы года после КС, чтобы поврежденные ткани могли восстановиться. Подходящий метод предохранения следует подобрать совместно с лечащим врачом. Применение внутриматочных спиралей запрещено.

Способы лечения

Рубец, полноценный или нет, не имеет выраженных симптомов и не доставляет беспокойства, если женщина не беременна. Поэтому специального лечения не требуется. Исключение составляют неполноценные рубцы, осложненные воспалением. При их наличии подбирается подходящая медикаментозная терапия или хирургическое вмешательство.

При планировании беременности неосложненный рубец можно удалить путем метропластики. Это операция по восстановлению целостности мышечного слоя репродуктивного органа. В процессе вмешательства рубцовая ткань иссекается, чтобы образовался полноценный рубец. Процедуру проводят тремя способами:

трансвагинально: через влагалище;
лапаротомически: с рассечением брюшины;
лапараскопически: с введением в область малого таза камеры и манипулятора через небольшие проколы в брюшной полости.

Ведение беременности при наличии рубца

В первом триместре женщины, перенесшие КС, должны пройти комплексное обследование. На УЗИ определяют, в каком месте прикрепилось плодное яйцо. Если это произошло в области шрама, то такую беременность сложно будет сохранить. Рубцовые ткани будут истончатся, появится риск разрыва матки. В этом случае, чтобы избежать опасных для жизни осложнений, проводят аборт путем вакуумной аспирации. Разумеется, только по согласию будущей мамы.

Ранняя диагностика рубца на матке поможет сохранить беременность

Также врачи следят за формированием плаценты. Шрам может послужить причиной ее патологий (предлежания или врастания в мышечный слой матки). В этом случае может понадобиться госпитализация беременной до самых родов.

Если рубец полноценный, а состояние женщины удовлетворительное, следующее обследование происходит на 20-22 неделе. На этом сроке появляется возможность обнаружить аномалии плода и плацентарную недостаточность. Если она подтверждается, беременную госпитализируют и наблюдают за ней в условиях стационара.

Если во время беременности возникает боль при прикосновении к животу, брюшная стенка напрягается, матка сокращается или возникают кровотечения из влагалища, необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Вероятно, это симптомы разрыва стенки матки.

Если состояние будущей мамы в норме, следующий скрининг проводят на 37-38 неделе. В этот период определяются со способом родоразрешения, подбирают необходимые лекарства.

Роды после КС

Раньше перенесенное кесарево сечение являлось абсолютным противопоказанием к естественным родам. Сейчас же врачи все чаще склоняются к самостоятельному родоразрешению. Современная медицина располагает необходимыми средствами для ведения самопроизвольных родов при наличии шрама на репродуктивном органе. Естественный способ предпочтительнее, так как он снижает риск возникновения кровотечения и инфекции и сокращает период реабилитации после родов. Осложнения случаются в 3-4 раза реже, чем при повторном КС.

Но в ряде случаев без кесарева все же не обойтись. Оно необходимо при несостоятельности рубца, множественных шрамах и продольном разрезе. Также операцию проводят при высоком риске разрыва, например, если плацента прикреплена в области рубца.

Естественные роды возможны при наличии одного состоятельного шрама и отсутствия осложнений при беременности. Первый ребенок должен быть здоровым, а разрез от прошлой операции – поперечным. Женщине разрешают рожать самой, если отсутствуют аномалии плода, а его вес не превышает 3800 г.

В роддоме обязательно должны быть:

отделение анестезиологии и реаниматологии;
отделение реанимации для новорожденных;
современное кровосберегающее оборудование;
круглосуточная возможность проведения экстренного КС;
врачи-акушеры с опытом родовспоможения у женщин с рубцом на матке.

В родовой должно быть оборудование для ведения осложненных родов

Наличие рубца на матке после КС – тяжелый, но не безнадежный случай. Даже с ним можно выносить и родить ребенка. Главное, регулярно проходить медицинские обследования и соблюдать все рекомендации лечащего врача.

Описание

В названии заключается весь смысл патологического состояния. Рубец может возникать на матке вследствие кесарева сечения, различных инвазивных вмешательствах (удаление миоматозных узлов, инструментальные аборты, раздельное диагностическое выскабливание), разрывах матки при осложненных родах и вследствие аномалий развития матки, когда нарушается кровоснабжение отдельных участков органа. В зависимости от количества соединительной ткани, рубцы делят на полноценные, в которых практически полностью восстанавливаются мышечные волокна, они обладают эластичностью, а значит могут растягиваться во время беременности и сокращаться во время родов и неполноценные, которые практически полностью состоят из соединительной ткани, не способны растягиваться и грозят осложнениями при беременности. Опасность представляют неполноценные рубцы, поскольку при перерастяжении матки при беременности и в родах возможен разрыв по ходу рубца, что ведёт к кровотечению и сопутствующим этому осложнениям. Женщины, которые имеют рубец на матке во время беременности чаще, чем остальные страдают от таких осложнений, как: хроническая фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, отеки беременных, многоводие, анемия.

Симптомы

Вне беременности, рубец на матке себя никак не проявляет. Он не является противопоказанием к беременности, однако к женщинам с рубцом на матке необходимо особое внимание, поскольку известны случаи разрыва рубца до наступления родов. Целесообразно госпитализировать таких рожениц за 4-5 недель до предполагаемых родов («на сохранение»).

Диагностика

При планировании беременности у женщин с рубцом матки необходимо определить, какой это рубец: полноценный или неполноценный. При прощупывании живота рубец на коже отодвигают в сторону и массируют переднюю стенку матки. Это приводит к сокращению и уплотнению матки. При полноценном рубце стенка матки будет ровной, поскольку вся ткань равномерно сокращается. Но если на ней находится неполноценный рубец, то под пальцами это будет ощущаться как углубление в стенке матки.

Золотым стандартом диагностики является ультразвуковое исследование матки и придатков. Результатом УЗИ при неполноценном рубце будет значительное утоньшение в нижней части рубца и наличие соединительнотканных включений.

Возможно проведение гистероскопии, которую проводят на 4–6-й день менструального цикла. При ней несостоятельность послеоперационного рубца определяют при выявлении в области рубца обширных белесоватых включений различной формы, вместе с выраженными локальными втяжениями или утолщениями, которые находятся на уровне внутреннего зева матки и выше.

Поскольку в абсолютном большинстве случаев рубец образуется после кесарева сечения, на его неполноценность могут указывать некоторые особенности послеоперационного периода: длительное повышение температуры, нагноение послеоперационной раны, болевые ощущения в области раны, затянувшиеся предшествующие роды.

Лечение

Как уже было упомянуто, рубец на матке не причиняет какого-либо дискомфорта в обыденной жизни и требует внимания лишь во время беременности и родов. Поэтому лечение, как таковое, чаще всего не рассматривается. При полноценном рубце осложнения во время родов, в виде разрыва матки, угрожает не более, чем роженицам без рубца. При неполноценном рубце на матке важно динамическое наблюдение и своевременная помощь при развитии осложнений. Зачастую причины, которые привели к кесареву сечению во время первых родов (узкий таз, слабость родовой деятельности, экстрагенитальные патологии и другие) не исчезают, а потому к подобной операции прибегают и в последующих родах. Но даже при неполноценном рубце возможны самостоятельные роды, если у роженицы нет анатомически или клинически узкого таза, рубец всего один и сократительная способность миометрия в области рубца снижена, но не полностью нарушена. Решение о проведении естественных родов в каждом случае принимается индивидуально, в зависимости от медицинских показаний и пожеланий беременной женщины.

Во время планирования беременности при желании женщины возможно проведение метропластики — операции по восстановлению целостности матки. В случае рубцов матки, во время операции иссекают несостоятельный рубец вне беременности и добиваются образования полноценного рубца. Операция может быть проведена лапаротомически (с рассечением передней брюшной стенки), трансвагинально или, наименее травматически, лапароскопически (с введением в брюшную полость камеры и манипулятора через небольшие отверстия). После операции обязательно назначают контрацепцию в течение 6 месяцев, для избегания беременности во время формирования рубца.

Лекарства

Рубец на матке не требует назначения какой-либо лекарственной терапии вне родов. В абсолютном большинстве случаев, при наличии рубца на матке способом родоразрешения выбирают плановое кесарево сечение. Зачастую при кесаревом сечении применяют эпидуральную анестезию, что позволяет роженице находиться в сознании, но при этом не испытывать болезненных ощущений. Для эпидуральной анестезии используют комбинации препаратов Промедол+Седуксен+Дротаверин, Меперидин+Прометазин. Препараты вводят в спинномозговой канал на уровне 3-4 или 4-5 поясничных позвонков, что вызывает полную анестезию нижних конечностей, ягодиц и нижней трети живота.

Лекарственные средства, применяемые в родах, назначаются исходя из текущей необходимости. Для обезболивания родовой деятельности, в зависимости от этапа родов применяют транквилизаторы (Седуксен, Триоксазин), спазмолитики (Дротаверин, Папаверин), наркотические анальгетики (Трамадол, Промедол), ингаляционные анальгетики (закись азота, Метоксифлуран). Очень хороший эффект дает дородовая психологическая подготовка, роженицы прошедшие такую подготовку намного легче переносят роды и послеродовой период.

На любом этапе родов может проявиться слабость родовой деятельности. Для подготовки матки к родам используют Окситоцин, простагландин F2a, простагландин E2. Они стимулируют сокращения матки, а также делают их сообщенными и симметричными. Если же родовая деятельность наоборот, слишком бурная и развивается быстрее, нежели роженица и плод могут вынести, используют токолитики (Партусистен, Бриканил) и спазмолитические препараты.

Кровотечение, как осложнение родов, может возникнуть в связи с разрывом матки, отслойкой плаценты, повреждении и разрывов мягких тканей родовых путей, является угрожающим жизни состоянием, требующим немедленных мер, в которые обязательно входят хирургические мероприятия. В этом случае так же вводят Окситоцин, поскольку в послеродовом периоде он способствует быстрому сокращению матки и уменьшению просвета маточных сосудов. Вполне может потребоваться переливание компонентов крови: эритроцитарной и тромбоцитарной массы. Обязательна инфузионная терапия, для восполнения объёма циркулирующей крови – растворы Натрия хлорида, Рингера, Глюкозы.

Рубец на матке ни в коем случае не означает обязательное столкновение с вышеописанными осложнениями родов, они зависят от множества факторов, но, к сожалению может быть одним из предрасполагающих факторов.

Народные средства

Поскольку рубец на матке требует наблюдения только в случае планирования беременности и родов, народные средства в обыденной жизни, как и медикаментозная терапия, не применяются. В случае, если у женщины было кесарево сечение, определённый дискомфорт может доставлять шрам внизу живота. Для того, чтобы сделать его менее заметным прибегают к различным народным средствам. Но следует помнить, что рубцовая ткань плохо поддается какому бы то ни было воздействию, а потому на быстрое уменьшение или снижение пигментации рассчитывать не стоит.

При шрамах применяют такие народные рецепты.

Сок свежего репчатого лука по нескольку раз в день втирают в предварительно распаренную кожу в области рубца, в ночное время используют компрессы с измельченным в кашицу луком. Процедуру повторяют ежедневно, в течении длительного времени.
Компрессы и примочки с отварами лечебных трав: шалфей, ромашка, петрушка, подорожник, каланхоэ, одуванчик. Из-за мясистых листьев и обильного количества студенистого сока, каланхоэ возможно использовать и без приготовления отвара.
Для ежедневного втирания подходит натуральный мёд и пчелиный воск, в которых содержится масса биологически активных веществ, способствующих регенерации кожи.
Эфирные масла лаванды, розмарина, облепихи также довольно эффективно способствуют заживлению.

Существует множество современных методов для борьбы с рубцами, но не все они безболезненны и назначаются в зависимости от типа рубца, его давности и размеров. Для эффективного избавления от рубца кожи следует проконсультироваться врачом для подбора метода лечения индивидуально.

Женщины, которые перенесли кесарево сечение, вполне могут выносить и родить еще одного, двух, трех и более детей. Правда, вынашивание плода, его благополучие, возможность в будущем рожать самостоятельно, без помощи хирургов, прогнозы на планирование последующей беременности напрямую зависят от такого понятия, как рубец на матке. Рубец остается, это неизбежно. В этой статье мы расскажем, как формируется рубец, от чего зависит его состоятельность или несостоятельность, как обследоваться и каковы нормы толщины рубца.

Как формируется?

При проведении кесарева сечения плод и послед извлекаются через разрез на матке. Разрез может быть вертикальным, если ребенка нужно извлечь как можно быстрее (в некоторых случаях при экстренном КС) либо горизонтальным в нижнем сегменте матки при плановой операции. После рассечения края в области разреза стягиваются и ушиваются специальными саморассасывающимися хирургическими нитями. В месте рассечения с этого момента и в течение примерно 2 лет формируется рубец.

Уже через сутки после операции кесарева сечения коллагеновые пучки и нити фибрина приводят к слипанию разрезанных краев. В месте слипания начинают образовываться новые миоциты – клетки маточной ткани, образуются мелкие кровеносные сосуды. Через неделю появляются эластические волокна, вырабатывается коллаген. Процесс формирования новых маточных клеток завершается примерно через три недели после операции. Это идеальный сценарий, но на практике все может быть несколько иначе.

При воздействии негативных факторов среди новых миоцитов обнаруживаются участки разрастания гиалинизированной ткани. Доля грубой соединительной ткани преобладает. Порой наблюдаются склеротические процессы вокруг образовавшихся кровеносных сосудов и в соседних тканях. Это нередко приводит к формированию патологического келоидного рубца.

При этом уже неважно, продольный он или поперечный. Такой рубец не только неприглядно выглядит (это видно докторам диагностики), но и является нежелательным для планирования беременности. Причины, по которым формирование рубца идет с преобладанием соединительной грубой ткани, либо выработка миоцитов недостаточна, многочисленны и до конца не изучены. Принято считать, что на этот процесс могут влиять:

осложнения в послеоперационном периоде, инфекции, воспалительный процесс;
состояние микрофлоры половых путей родильницы;
общее состояние здоровья женщины еще до родов;
место разреза и техника наложения внутренних швов, мастерство хирурга.

Также повышается риск формирования несостоятельного рубца у женщин, причинами к проведению операции у которых стали преждевременная отслойка плаценты, полное ее предлежание, долгий безводный период, а также тяжелый гестоз, ожирение и длительная анемия. Все эти нюансы после хирургического вмешательства приводят к состоянию временного тяжелого иммунодефицитного кризиса, что ведет к неправильному заживлению места разреза на матке.